Domanda d’iscrizione Campo Scuola la dolce vita 2021 a Torino

Nome e Cognome del bambino partecipante

E-mail per comunicazioni

Inserire il nome del tutore/tutrice (madre, padre o chi ne fa le veci) che sta compilando l'iscrizione al campo.

Se in terapia multi-iniettiva indicare nome insulina (sia lenta che rapida), se con microinfusore indicare nome insulina rapida.

Indicare se avete già partecipato a qualche campo scuola per il diabete, quale e in che anno:

Spuntando la casella sottostante, in qualità di genitore o tutore del ragazzo per cui presento la domanda d'iscrizione, dichiaro e sottoscrivo quanto segue: che mio figlio/a Risulta essere in stato di buona salute ed è in grado di svolgere le attività proposte durante il periodo di frequentazione del campo-scuola (attività ricreative e manuali, escursioni a piedi, giochi all’aperto). dichiaro inoltre che quanto sopra corrisponde al vero e sollevo l’Associazione AGD Piemonte e Valle d'Aosta da responsabilità derivanti da problematiche di salute conosciute, ma non dichiarate nel presente modulo.

Spuntando la casella sottostante, in qualità di genitore o tutore del ragazzo per cui presento la domanda d'iscrizione, dichiaro e sottoscrivo quanto segue: 1. di essere pienamente consapevole degli eventuali rischi corsi durante lo svolgimento delle attività proposte; 2. di essere pienamente consapevole che la propria partecipazione e quella dei partecipanti al proprio nucleo familiare, alle attività è volontaria, come è strettamente volontaria e facoltativa ogni azione compiuta durante lo svolgimento delle attività; 3. di assumersi la responsabilità a titolo personale e per il proprio nucleo familiare per le conseguenze che dovessero derivare da suddette azioni, sia civilmente che penalmente; 4. di accettare, con l’iscrizione, tutte le condizioni richieste dall’organizzazione pena l’esclusione. Autorizza la pubblicazione di foto (con la propria immagine e quella del proprio nucleo familiare) effettuate durante tutti gli eventi proposti, nei mezzi di comunicazione usati dall’organizzazione. Autorizza inoltre che le stesse vengano diffuse a terzi ed agli sponsor dell’organizzazione anche in occasione di campagne pubblicitarie, fiere, congressi ecc. con qualunque mezzo e supporto lecito, quali ad esempio, cd, dvd, audiovisivi, internet, ecc.. La presente autorizzazione viene concessa in piena libertà ed autonomia, senza condizioni o riserve e a titolo completamente gratuito a favore della Associazione AGD – ASSOCIAZIONE AIUTO GIOVANE DIABETICO PIEMONTE E VALLE D’AOSTA ONLUS. La/il Sottoscritta/o, preso atto del D.Lgs. 196/03 e s.m.i., autorizza al trattamento dei dati personali che lo riguardano e che riguardano il proprio nucleo familiare; tale trattamento, cautelato da opportune misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, avverrà esclusivamente per finalità legate a campi scuola ed eventi socio educativi. In conseguenza di quanto sopra, la/il sottoscritta/o intende assolvere con la presente l’organizzazione, le associazioni ed i suoi organi direttivi, dalle responsabilità che in ogni modo dovessero sorgere in conseguenza della sua partecipazione e del suo nucleo familiare alle attività per qualsiasi danno subisse alla propria persona, o al proprio nucleo familiare, o arrecasse a terzi nello svolgimento delle stesse.